报名 2025吉隆坡法域🍀吉祥禅修营之精进二十一 🧘🏻‍♂️2025 Dhamma Earth KL Mangala Meditation Retreat – 21 Days of Right Effort🧘🏻‍♀️Application form

在为 2026 设定高远目标之前，
你是否已经有足够的心力，让自己稳住、安住？

欢迎在吉祥尊者的带领之下，学习培育三种生命力量 —— 不受伤的心、夺不走的快乐、打不败的法力。

在 2025 结束前，做出最重要的选择。

更多详情，请联系：
🌟 俐君 Angeline https://wa.me/601153082308
（微信：rakkha141122)
🌟 朱美芬 Annie https://wa.me/60192631784
（微信：Annie-cmf)

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吉祥禅修营之精进二十一 · 三七回归心的宁静

Maṅgala Meditation Retreat · 21 Days of Right Effort · A Journey Back to Inner Peace

禅师 Meditation Teacher: 吉祥尊者 Bhante Maṅgala
地点 Venue: 吉隆坡法域 Dhamma Earth KL
媒介语 Medium: 华语 Chinese

建议 Recommendation: 为了确保申请流程顺利，请使用电脑浏览器填写表格，而非手机设备。 For a smooth application process, please use a computer browser instead of a mobile device.

如需进一步帮助，请直接联系海报上的负责人。 For further assistance, kindly contact the PIC showed on poster directly.

三阶段禅修.灵活参与 Three-Stage Meditation Retreat · Flexible Participation 可报名 You may register for:

7天(任一阶段) 7 days (any one session)
14天(连续两阶段) 14 days (any two sessions) 📌 第二期已满 ❣️
21天(全程精进) 21 days (all three sessions) 📌 第三期已满 ❣️

☑️ 第一期：2025年11月29日至 12月6日

🌿 Session 1: 29 Nov – 6 Dec 2025
🕒 报到 Check-in：29 Nov, 3–4 pm
🕒 离营 Check-out：6 Dec, 1–2 pm

☑️ 第二期：2025年12月6日至 12月13日 📌已满额❣️

🌿 Session 2: 6 Dec – 13 Dec 2025
🕒 报到 Check-in：6 Dec, 3–4 pm
🕒 离营 Check-out：13 Dec, 1–2 pm

☑️ 第三期：2025年12月13日至 12月20日 📌已满额❣️

🌿 Session 3: 13 Dec – 20 Dec 2025
🕒 报到 Check-in：13 Dec, 3–4 pm
🕒 离营 Check-out：20 Dec, 1–2 pm

还可报名参与第一期。 You may still choose to join the first session.

你是如何得知这个禅修营的？How did you hear about this meditation retreat? *

从亲朋戚友获知 (Through friends or relatives)

法域微信群组 Wechat

亲临法域道场 (Walk-in DE Monastery)tion 3

其他 Others

若您上个问题选了“其他”，请注明 Please answer if you have chosen "others" at previous question

您希望参与的禅修阶段 Which session(s) would you like to join? 还可报名参与第一期。 You may still choose to join first session.*

📍报到&离营 Check-in & Check-out 🕒 报到 Check-in: 3-4pm(每期第一天) 3-4pm on the first day of each session 🕒 离营 Check-out: 1-2pm(每期最后一天) 1-2pm on the last day of each session

第一期：2025年11月29日至 12月6日🍀Session 1: 29 Nov – 6 Dec 2025

I'm 我是*

姓名 Name*

依护照/IC as per Passport/IC

法名 Dhamma Name

戒师 Preceptor Name (Upajjhāya)*

出家年份 Ordain Year *

雨安居年份 Vassa*

我或许会想申请短期出家。I may apply for short term ordination.*

出生日期 Date of Birth (日/月/年 Date/Month/Year）*

国籍 Nationality *

马来西亚人 Malaysian

非马来西亚人 Non-Malaysian

护照号码 Passport No*

护照截止日期 Passport Expiry Date*

签证截止日期 Visa Expiry Date

性别 Gender*

身份证号码 NRIC No *

宗教 Religion*

电邮地址 Email address*

请勿使用 yahoo 或 ymail 电邮地址。 Please not to use yahoo or ymail email address.

电话 Contact Number*

Eg: +6010-1234567

微信号 Wechat ID

中国贤友请务必提供微信号，以方便联络。也可请加法域微信号: dhammaearthsemenyih 。

戒师名 Upajjhaya’s Name*

出家日期 Ordination Date*

出家地点 Place of Ordination*

在籍大学生请填写大学/学院 Please fill in the University/College for students

职业 Occupation*

通讯地址 Correspondence Address*

市 City*

州/省/区域 State/ Province/ Region*

国家 Country*

个人照片上载 Photo Upload*

正面照 Front Portrait Photo

戒牒照片上载 (出家证) Ordain Certification Upload

正面照 Front Portrait Photo

在道场挂单（住宿）日期（可选择超过1个） Date of staying overnight (more than 1 can be selected)*

我将依着禅修营的日期在道场挂单，不会提前抵达或延迟离开道场 I will stay at DE according to the date of the camp, and will not arrive early or leave later

我需要在禅修营之前在道场挂单（请在备注栏目注明抵达道场日期） I need to stay at DE before the camp (Please indicate the date of arrival at remark column)

我需要在禅修营之后在道场挂单（请在备注栏目注明离开道场日期） I need stay later at DE after the camp (Please indicate the date of leaving at remark column)

备注早到日期 Remark the date of early arrival

备注延迟离开日期 Remark the date of leaving later （不能迟过2025年12月6日）Not later than 6/12/2025

若你提早抵达或延迟离开道场，你是否愿意参与服务（禅修营的场地清理和场地还原）Are you willing to do some services (site set-up and cleaning) if you arrive the day before retreat or leave the day after retreat?*

是 Yes

否 No

禅修期间我愿意做一些服务工作。I am willing to do some service during retreat. **

是 Yes

否 No

紧急联络人姓名 1 Emergency Contact Name 1*

关系 1 Relationship 1

联络电话 1 Contact Number 1*

你是否曾经在任何法域道场（或兜率天修行林）修行过？Have you practiced at any Dhamma Earth monastery or Tusita Hermitage in the past?

是 Yes

否 No

禅修方法 Type of Meditation Practice*

禅修老师 Meditation Teacher

你是否有较严重的疾病？Do you have any significant physical health ailments or conditions? *

是 Yes

否 No

如果有，请告知你现在的状况和药物，以及病史及治疗状况。 If so, please give details of your present condition / medication, the condition’s history and treatments *

你现在是否有任何精神方面的疾患，如忧郁、焦虑、歇息底里或其他？ Do you currently have or in the past had any mental health conditions such as depression, panic attacks, hysteria, etc.? *

是 Yes

否 No

如果有，请告知你现在的状况和药物，以及病史及治疗状况。If so, please give details of your present condition / medication, the condition’s history and treatments *

最近3年以来，你是否有饮酒及服用毒品及任何麻醉品？Have you ever used any alcohol, drugs, or any other intoxicants in the past 3 years? *

是 Yes

否 No

如果有，请告知现在及以前的状况，毒品的类型，是否成瘾，及治疗状况。If so, please give details of present and past usage, types, addictions, treatments, etc. *